Počuli ste už niekedy o individuálne pripravovaných liečivách (IPL)? Pripraviť ich dokáže iba lekárnik, boli a sú doteraz symbolom jeho povolania. Pre mnohých sú lekárnici iba ďalšími z radu predavačov, ale práca lekárnika toho v sebe skrýva omnoho viac, dokonca aj trošku mágie. Niekedy by sa to mohlo prirovnať hodinám elixírov z Harryho Pottera, len s menšou frekvenciou výbuchov. Individuálna príprava liekov bola vždy bežnou súčasťou lekární a individuálnou prípravou liekov vlastne začalo lekárnické povolanie.
V minulosti tvorili IPL značnú časť vyexpedovaných liekov. Ešte začiatkom minulého storočia sa výdaj liekov zveroval učňom, pretože to lekárnici považovali za podradnú činnosť. Pre nich bola vrcholom lekárnickej činnosti príprava IPL. Napokon, mnohé svetovo známe firmy si svoje prvé peniaze zarobili práve individuálnou výrobou v lekárňach.
Nástupom farmaceutického priemyslu nadobudla individuálna príprava liekov v lekárňach okrajový význam. Dnes u nás už žiaľ upadli do úzadia nahradené hromadne vyrábanými liekmi (HVLP). V mnohých verejných lekárňach sa individuálna príprava liekov takmer úplne minimalizovala. Podľa vedúcej nemocničnej lekárne UNB PharmDr. Slimákovej, MPH, sa však v posledných rokoch prejavuje opätovný návrat individuálne pripravovaných liekov v lekárňach.
Lieky a farmaceutické liečivá | Ako sa vyrábajú lieky? | Druhy liekov
IPL: Riešenie pre špecifické potreby pacientov a nedostatok liekov
IPL sú lieky vyhotovené v lekárni podľa lekárskeho predpisu pre potreby konkrétneho pacienta. Ich veľká výhoda spočívala v tom, že boli doslova „ušité na mieru“ pre pacienta. Nie je problém vytvoriť liek konkrétneho zloženia, sily. Nebola by napr. potreba žiadneho polenia, či delenia na štvrtinky tabliet, aby sa dosiahla želaná terapeutická dávka podľa potrieb pacienta. V prípade alergie na niektorú zložku, alebo pomocnú látku vedel lekárnik danú zložku nahradiť inou, vhodnejšou. Ako tvrdí farmaceut zo siete Dr. Max, sú prípady, keď je úloha IPL nezastupiteľná, napríklad pri liečbe pediatrických pacientov.
Ďalšou výhodou pre pacienta je, že sú plne hradené poisťovňou (pokiaľ neobsahujú nejakú zložku z HVLP).
Prekonávanie nedostatku liekov
Problematika nedostupnosti niektorých liekov nie je novinkou. Podľa Európskeho parlamentu (EP) nedostatok zásob a napätá situácia v zásobovaní sa týkajú najmä lacných chemikálií, ktoré sa dajú jednoducho vyrobiť, a starších liekov. V rokoch 2000 - 2018 sa tieto problémy zhoršili 20-násobne a od roku 2008 12-násobne. Tento nedostatok sa týka najmä liekov na liečbu rakoviny, antibiotík, vakcín, anestetík, liekov na liečbu vysokého krvného tlaku, srdcových chorôb a ochorení nervovej sústavy.
Príčinami takéhoto nedostatku podľa EP môžu byť síce viaceré faktory (výrobné problémy alebo problémy s kvalitou, nečakaný vysoký dopyt, ako napríklad pri náhlych vírusových epidémiách alebo prírodných katastrofách, problémy dodávateľských reťazcov atď.), je však nepopierateľné, že premiestnenie výroby účinných látok, ako aj hotových výrobkov značne oslabilo sebestačnosť členských štátov. V prípade výpadku výrobcu niektorého lieku na trhu vie lekárnik pripraviť adekvátny liek v lekárni.
Pár rokov dozadu nastal výpadok čapíkov Rectodelt s obsahom prednisonu. Ten sa používal pre svoje protialergické, protizápalové, imunosupresívne a antiedematózne účinky. Bol pediatrami veľmi často predpisovaný pri akútnych laryngitídach. Jeho náhly výpadok spravil mnohým poriadny škrt cez rozpočet, keďže adekvátna náhrada neexistovala a doteraz ani neexistuje. Vtedy lekárnici pohotovo zareagovali a „zachránili situáciu“. Začali v lekárňach vyrábať vlastné prednisonové čapíky.
Ak výrobca dodáva na trh nový liek, automaticky musí zabezpečiť danú účinnú látku dostupnú aj pre lekárne. Pre prípad, že daný liek nie je vhodný pre každého pacienta, a tak sa vedel sprístupniť vo forme IPL.
Proces prípravy individuálnych liekov v lekárni
Premýšľali ste niekedy o tom, čo sa deje v zázemí lekárne? Okrem skladových zásob liekov a priestoru pre lekárnikov tam nájdete aj laboratórium. Hromadne vyrábaných liekov, ktoré sú do lekárni dodávané hotové, zabalené a pripravené k výdaju, je väčšina. Preskripcia začína u lekárov.
Od lekárskeho predpisu po kontrolu surovín
Cesta individuálne pripravovaného lieku je pomerne dlhá. Pozostáva od samotného predpísania receptu lekárom až po prípravu v lekárni. Predpísal vám lekár liek, ktorý sa musí v lekárni pripraviť? Obsahom takého receptu sú všetky suroviny, teda účinné látky s liečebným efektom a pomocné látky. Ďalej musí lekár uviesť, aké množstvo látok sa má zmiešať a tiež celkové množstvo lieku. Potom doplní údaj o tom, aká bude výsledná lieková forma a aj to, ako často sa má liek užívať.
Lekáreň suroviny na prípravu má v laboratóriu v zásobe, prípadne musí ich doobjednať od distribútora. Každá surovina, ktorá takto príde do lekárne, musí byť dôkladne skontrolovaná, či pri balení nedošlo k zámene, ktorá by mohla ohroziť zdravie pacienta. Kontroly sa vykonávajú v lekárni organolepticky, kedy sa porovnáva vzhľad, farba, konzistencia a zápach liečiva/pomocnej látky podľa farmaceutického kódexu alebo platného liekopisu.
Potom prebiehajú skúšky na totožnosť konkrétneho liečiva. To pozostáva z jednej alebo viacerých sérii chemických reakcií, kde príde napr. k zmene farby roztoku alebo vzniku zrazeniny. Týmto postupom sa overí, či sa naozaj jedná o liečivo, ktorého názov sa uvádza na balení od distribútora. O skúške každej látky sa vyhotoví záznam.
Príprave IPL však predchádzajú ďalšie úkony. Potrebná je vstupná kontrola farmaceutických surovín, na ktorú treba zabezpečiť reagenčný aparát. Taktiež je potrebné zabezpečiť ekologickú likvidáciu exspirovaných surovín a analytických činidiel. Nepostrádateľnými pomocníkmi pri príprave všetkých liekových foriem sú samozrejme váha, kadička, odmerka a miska s tĺčikom.
Rôzne liekové formy
V lekárňach je pripravovaná celá rada liekových foriem, od kapsúl cez čapíky, masti a gély až po najrôznejšie kvapky a roztoky, ktoré potom zakúpite len v kamenných lekárňach. Takéto lieky sa vo väčšine prípadov začnú pripravovať po tom, čo pacient príde s receptom do lekárne. Každá lieková forma má svoj špecifický postup prípravy, ktorý musí byť zachovaný.
Medzi najčastejšie predpisované IPL patria masti a krémy na premastenie s kyselinou mliečnou, masti a pasty s obsahom ichtamolu, a rôzne roztoky na akné. Najčastejšie pripravujeme topické lieky pre pacientov z dermatologickej ambulancie. Najpočetnejšou skupinou liekov, ktoré sa v lekárňach pripravujú, sú liečivá predpísané dermatológmi napr. na atopický ekzém, lupienku alebo rôzne dermatitídy. Najmä v tejto oblasti sa totiž vyskytujú požiadavky na špecifické vlastnosti, či koncentrácia a zloženie prípravkov.
- Čapíky: Skladajú sa z čapíkového základu a liečivých a pomocných látok, ktoré sú v základe rozpustené. Pre bezproblémové užívanie musia byť dostatočne pevné, celistvé, s hladkým povrchom a liečivo v nich musí byť rovnomerne rozptýlené. Preto sa pri príprave zahrieva navážená zmes - účinné a pomocné látky pod infračervenou lampou, aby sa všetko riadne rozpustilo a spojilo. Rozpustená zmes sa naleje do čapíkovej formy a nechá sa v chladničke stuhnúť.
- Kapsuly: Priehľadné kapsuly, v ktorých je sypká alebo aj tekutá zmes, poznáme všetci. Vyrábajú sa štandardne zo želatínovej hmoty, ktorá sa ľahko rozpustí v tráviacom trakte. Existuje aj variant pre vegánov, ktorá je vyrobená z celulózy. Kapsuly svoj obsah spravidla uvoľní v priebehu dvoch až troch minút.
- Masti: Bývajú na prípravu často najjednoduchšie, lebo masťové základy sú do lekární dodávané už hotové. Prídavné zložky a ďalšie súčasti masti sa musia presne navážiť a starostlivo rozmiešať dohromady, aby sa všetko spojilo v jednoliatu hmotu.
Všetky lekárne by mali vedieť pripraviť topické liekové formy alebo lieky určené na vnútorné použitie, ktoré nevyžadujú prípravu v sterilnom prostredí. Sterilné liekové formy (napríklad očné kvapky) vedia pripraviť len lekárne, ktoré majú na to vybavené galenické laboratórium.
Výzvy a prekážky v oblasti individuálnej prípravy liekov
Príprava liekov ide do úzadia a do popredia sa dostali hromadne vyrábané lieky (HVL). Pravdou je, že príprava IPL sa stala pre lekárne neatraktívna aj z ekonomického dôvodu. Suroviny na prípravu IPL sa častokrát pohybujú v hodnotách miligramov, ale zakúpiť sa dajú len v niekoľko sto násobnom množstve. To, čo sa nevyužije, preexpiruje s finančnou stratou pre lekáreň. Na jednej strane, suroviny sa musia hýbať. Niekedy však potrebujete iba pár miligramov, no musíte kúpiť napríklad stonásobne väčšie množstvo. Mali by ste mať zabezpečené to, že sa správate ekonomicky, ale to sa dá nadobudnúť len vtedy, keď je dopyt po IPL prípravkoch.
Ekonomické a legislatívne bariéry
Cenové opatrenie, ktorým sa určujú regulované ceny za prípravu individuálne pripravovaných liekov, určuje ceny na úrovni, ktoré vôbec nezodpovedajú reálnym nákladom. Napríklad príprava 100 kusov práškov s obsahom warfarínu pre novorodenca s vrodenou srdcovou vadou je ohodnotená piatimi eurami, pričom čo i len minimálny omyl predstavuje riziko úmrtia dieťaťa. Reálna príprava IPL je pomerne náročná a často naráža aj nízke ohodnotenie tejto práce.
Lekárne sú limitované skôr dostupnosťou surovín, ktoré sa buď nedajú objednať, alebo dorazia do lekárne s časovým oneskorením. Nie je ale možné pripraviť každý liek. Na otázku Zdravotnického deníku, či by to mohlo byť riešením pri súčasnom nedostatku liekov, odpovedá prezident Slovenskej lekárnickej komory Ondrej Sukeľ: „Mohlo by byť. Aktuálna legislatíva však neumožňuje výdaj individuálne pripravovaného lieku bez lekárskeho predpisu.“ Peter Gylaník, farmaceut a vedúci interný školiteľ lekárnik Dr.Max, dodáva: „Teoreticky to možné je. Výdaj individuálne pripravovaných liekov (IPL) však tvorí len malú časť v pomere k výdaju hromadne vyrábaných liekov."
Na Slovensku nemáme ani len slovenskú verziu Európskeho liekopisu, čo je základná norma jednej z kľúčových vedných disciplín farmácie. To má za následok aj to, aké suroviny sú dostupné, ako sa používajú. Chýba nám veľmi veľa legislatívy, ktorá by to upravovala, takže aj tu je potrebná zmena. Mnohé moderné technologické postupy u nás nie sú dostupné, pre niektoré by bolo treba takisto upraviť legislatívu.
Nedostatok záujmu a vzdelávania
Pre nedostatok záujmu o predpisovanie IPL je pre mnohé lekárne nemožné udržiavať pravú podstatu lekárnictva. Zameriavajú sa len na najčastejšie predpisované prípravky. Preto majú mnohokrát pacienti problém nájsť tú „pravú“ lekáreň, kde im dokážu zarobiť predpísaný liek na recept. Nanešťastie, u nás sa IPL dostali na perifériu záujmu hlavne lekárov, ktorí sa naučili liečiť pacientov priemyselne vyrábanými liekmi a stratili schopnosť tvorivo predpísať pacientovi liek, aký potrebuje.
Často sa stáva, že keď má lekárnik záujem o IPL, musí edukovať lekára, dokonca mu v niektorých prípadoch natvrdo recept napísať. Kedysi bolo dobrým zvykom, že lekár prišiel za lekárnikom a pozrel sa, ako dané IPL vyzerá, resp. mu lekárnik ukázal, ako sa to robí. Dnes sa tak vôbec nedeje. Napríklad už len to, že lekárske softvéry nie sú stavané na to, aby lekári vedeli predpísať suroviny elektronicky.
Keď som začínal, tak mal každý lekárnik malý zošit, kde si písal svoje obľúbené recepty. Boli tam rozpisy na všetko možné - masti, roztoky, kozmetické prípravky,… Dokonca som počul chválu na lekárenský rum. Dnes už to mladí kolegovia nerobia a stratili o to záujem. Z vlastnej skúsenosti viem, že študenti na slovenských fakultách sa učia presne to isté z galenickej farmácie, čo sme sa učili aj my a v mnohých prípadoch sú už farmaceutické suroviny obsolentné.
Medzinárodná perspektíva a cesta vpred
Individuálne pripravované lieky (IPL) sú základom profesie lekárnika, našim jediným umením a hrdosťou. Hoci sa zdá, že sa už vytráca, podľa prezidenta Slovenskej lekárnickej komory Ondreja Sukeľa je laboratórium na individuálnu prípravu liekov povinnou súčasťou každej lekárne. Lieky, ktoré lekárnici pripravujú, sú v zákone o liekoch definované ako lieky, pripravené podľa lekárskeho predpisu, určené na výdaj vo verejnej lekárni alebo v nemocničnej lekárni, v ktorej boli pripravené. Bez patrične vybaveného galenického laboratória nie je možné zriadiť lekáreň. Pravidlá sú rovnaké v mestách aj regiónoch. Pred otvorením lekárne vždy prebehne vstupná kontrola Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, ktorá kontroluje vybavenie lekárne.
Inšpirácia zo zahraničia
V nemecky hovoriacich krajinách a ďalších vyspelých krajinách Európy sú k IPL oveľa prístupnejší a otvorenejší. V nemecky hovoriacich krajinách platí úzus, že pokiaľ výrobca uvádza na trh novú účinnú látku, tak musí zabezpečiť, aby bola dostupná aj vo forme substancie. To znamená, že keď pacientovi nie je možné nasadiť HVL, je dostupná substancia a lekárnik ju musí vedieť zapracovať do IPL, aby pacientovi vedel liek sprístupniť. Individualizácia je v mnohých západných krajinách samozrejmým princípom, ktorá sa uplatňuje vždy vtedy, keď je potrebné pacientovi nejakým spôsobom liek prispôsobiť a celý systém s tým, samozrejme, počíta.
Môžem čerpať z vlastných skúseností, keď poviem, že v niektorých krajinách lekár približne v štvrtine prípadov svojej preskripcie použije predpis na IPL. Lekári v zahraničí poznajú sortiment, vedia, čo si môžu dovoliť. Videl som lekárne, ktoré dokonca pripravujú IPL tak, že z ulice môžete vidieť priamo do galenického laboratória, ktoré je akoby vo výklade. Kolega z Rakúska mi povedal, že u nich je bežné, že každá lekáreň má svoju vlastnú špecialitu, ktorú vyrába vo väčšom množstve a buď to predáva len vo svojej lekárni, alebo to dodáva do iných lekární a slušne na tom profituje. V príprave IPL nie sú vyspelé iba nemecky hovoriace krajiny. Obrovský náskok v tejto oblasti majú pred nami Holandsko, Dánsko, Švédsko, Francúzsko, Veľká Británia, Spojené štáty americké či Kanada.
Ako príklad spomeniem, že vo Švajčiarsku je dostupný sildenafil ako účinná látka Viagry vo forme suroviny a niektoré švajčiarske lekárne si vyrábajú vlastné tabletky so sildenafilom, ktoré sú oveľa lacnejšie ako originálna Viagra. V tomto prípade sú to ekonomické dôvody, ale u nás by ste márne hľadali sildenafil ako surovinu, keď máme problémy aj s tými bežnými. V začiatkoch pandémie lekárne pripravovali roztoky na dezinfekciu rúk, tam sme sa zase trápili s obalovým materiálom.
Možné riešenia a odporúčania
Mali by sme si vziať inšpiráciu z toho, ako sa v zahraničí magistraliter príprave venujú a vyvíjajú technológie. So zmenou by som preto začal práve v systéme vzdelávania lekárnikov, ale aj lekárov. V tomto prípade sú to lekárnici, ktorí by mali začať edukovať lekárov. Aj v orgánoch ako Rada Európy majú IPL svojich zástancov. Chápu potrebu, prečo lekárnici musia byť schopní vedieť pripravovať IPL.
Jedno z riešení by mohlo byť navýšenie taxy laborum. Asi pred dvomi rokmi nás Ministerstvo zdravotníctva SR vyzvalo, aby sme navrhli opatrenia na podporu prípravy IPL a jedným z prísľubov bolo aj to, že sú ochotní s nami rokovať o navýšení taxy laborum. No a v neposlednom rade je potrebné, aby sa zmenil celý ekonomický model. Je však ťažké niečo meniť, keď u nás na to neexistuje spoločenská objednávka.
Niektoré lekárne sa však tradícii snažia držať zubami-nechtami a okrem bežných IPL na predpis od lekára vyrábajú aj svoje vlastné produkty. Medzi ne patrí aj tá naša, na Trnavskom mýte. Okrem bežných a aj menej bežných IPL, ktoré zvyknú predpisovať lekári, u nás nájdete aj nami vyrábané prípravky so všeobecne známymi predpismi, ktoré je možné si zakúpiť aj bez lekárskeho predpisu.