Nezostúpené semenníky, odborne nazývané kryptorchizmus, predstavujú patologický stav, pri ktorom semenníky pred pôrodom neklesnú prirodzene cez slabinový kanál do mieška, ale uviaznu mimo neho. Táto vrodená porucha mužského genitálu patrí medzi najčastejšie anomálie, ktoré sa môžu vyskytnúť u chlapcov. Pre správne fungovanie semenníka a neskoršiu plodnosť muža je dôležité, aby teplota v semenníkoch bola nižšia, než štandardná teplota tela. Z toho dôvodu sú semenníky za normálnych okolností „vysunuté“ do mieška, kde je chladnejšie ako v brušnej dutine, v ktorej sa pôvodne vyvíjajú.
Čo sú nezostúpené semenníky a prečo vznikajú?
Počas vnútromaternicového vývinu sa semenníky vytvárajú v brušnej dutine a postupne zostupujú cez kanál v triesle do mieška. Zostup semenníkov do mieška z brušnej dutiny cez slabinový kanál prebieha zvyčajne v posledných fázach tehotenstva. Krátko pred pôrodom alebo v priebehu niekoľkých dní až mesiacov po pôrode postupne zostupujú cez slabinový (inguinálny) kanál do mieška. Porucha sa zvyčajne vyskytuje laterálne, asi v 10 percentách prípadov postihne oba semenníky. Kryptorchizmus postihuje takmer 1 percento donosených chlapcov vo veku do 1 roka, oveľa častejšie sa však vyskytuje v prípade predčasne narodených jedincov. Týka sa najmä chlapcov s nízkou pôrodnou hmotnosťou a predčasne narodených. Úlohu zohráva pravdepodobne aj genetika, ako je vidno u jednovaječných dvojčiat. Porucha sa môže týkať jedného či oboch semenníkov.
Zostup gonád (animácia): Fyziológia / USMLE Krok 1
Formy nezostúpených semenníkov
Ak sa semenník nenachádza na svojom mieste, príčin môže byť viacero. Najťažšou je chýbajúci, nevyvinutý semenník, čo sa nazýva anorchia. Anorchia je stav, keď semenník úplne chýba vinou poškodenia v priebehu prenatálneho vývinu. Tento stav je však veľmi vzácny. Ak je prítomný funkčný druhý semenník, nespôsobuje táto forma hormonálne ťažkosti ani problémy s plodnosťou.
Častejšou príčinou prázdneho mieška je iba nezostúpenie semenníka, ktorý je zadržaný v brušnej dutine. V prípade nezostúpeného (retinovaného) semenníka dochádza k zamedzeniu jeho zostupu cez slabinový kanál. Semenník sa pri tejto forme môže nachádzať v brušnej dutine a pri lekárskom vyšetrení nie je hmatateľný alebo sa jeho zostup môže zastaviť kdekoľvek medzi brušnou dutinou a mieškom. Ďalšia forma je ektopický semenník.
Niekedy môže byť semenník sťahovateľný, čo znamená, že sa môže pohybovať medzi mieškom a slabinami v dôsledku svalových kontrakcií. V takom prípade sa semenník pohybuje a nie vždy je zostúpený dole v miešku, napríklad pri pôsobení chladu alebo neskôr pri vzrušení. Pre menej skúseného vyšetrujúceho je ťažké rozpoznať migrujúci semenník od nezostúpeného. Migrujúci semenník je možné potiahnuť do mieška a po takejto repozícii ostane aspoň chvíľu v miešku, nevráti sa okamžite späť. Migrujúci semenník nevyžaduje operáciu. Ak sa však semenník po potiahnutí do mieška ihneď vracia na pôvodné miesto, ide o jeho nezostúpenie a operácia je potrebná po 6. mesiaci veku. Lekár však bude pravidelne kontrolovať, či nedochádza k vzniku nezostúpeného semenníka alebo či nepretrváva migrujúci semenník aj po období puberty.
Prečo je nezostúpený semenník problém a aké sú riziká?
Pretrvávajúce nezostúpenie semenníkov predstavuje operačnú diagnózu. Medzi najvýznamnejšie riziká spojené s týmto ochorením patria poruchy plodnosti u neliečených alebo neskoro liečených detí a zvýšené riziko vzniku rakoviny semenníkov, ktorá často vedie k zníženiu či úplnej strate plodnosti a môže ohroziť život jedinca s týmto postihnutím. U pacientov s kryptorchizmom sú nádory semenníkov 30-krát častejšie. Okrem toho je známe mierne vyššie riziko rakoviny semenníka pri jeho nezostúpení. Chlapci s nezostúpenými semenníkmi majú v neskoršom živote vyššie riziko komplikácií, ako je torzia semenníkov, hernia a neplodnosť. K ďalším komplikáciám patrí stočenie semenného povrazca (torzia semenníka), slabinová prietrž a pocit menejcennosti. V zriedkavých prípadoch môže nezostúpené semenníky viesť k hormonálnej nerovnováhe, ktorá môže ovplyvniť rast a vývoj.
Príznaky nezostúpených semenníkov
Nezostúpené semenníky nemajú príznaky v zmysle bolesti či nepríjemných pocitov. Najzreteľnejším znakom je absencia jedného alebo oboch semenníkov v miešku. V prípade nezostúpeného semenníka, prípadne oboch týchto anatomických častí, je typickým príznakom neprítomnosť semenníka/semnníkov v miešku zaznamenaná pozorovaním aj pohmatom. Môžete si všimnúť menší miešok, ktorý pôsobí ako nedostatočne vyvinutý. Ak je nezostúpený len jeden semenník, miešok je asymetrický. Vo vnútri nevyhmatáte typický oválny pružný útvar. Pri migrujúcich semenníkoch je nález niekedy normálny, inokedy - napríklad pri pôsobení chladu - semenník v miešku chýba. Rodičia alebo opatrovatelia si môžu počas bežných vyšetrení alebo po narodení všimnúť, že jeden alebo oba semenníky nie sú hmatateľné v miešku.
Diagnostika a liečba nezostúpených semenníkov
Kontrola semenníkov je súčasťou bežnej prehliadky bábätka u pediatra, ktorých dieťatko absolvuje v prvom roku života viacero. Diagnostiku najčastejšie realizuje neonatológ, detský či praktický lekár, prípadne urológ vizuálnym vyšetrením a pohmatom. Definitívna diagnóza sa stanoví fyzikálnym vyšetrením a v prípade potreby aj zobrazovacími vyšetreniami, ako je ultrazvuk alebo magnetická rezonancia. Treba vykonať genetické a hormonálne vyšetrenie vrátane HCG testu, magnetickej rezonancie malej panvy a pri nejednoznačnom výsledku aj diagnostickú laparoskopiu. Pri pozitívnom náleze s prítomnosťou semenníka v intraabdominálnej oblasti sa využíva laparoskopia - zavedenie malej trubice s optikou cez malý rez v brušnej stene. Otvorená operácia využíva väčšiu operatívnu ranu.
Pediatrická orchidopexia: Kľúčová liečba
Pediatrická orchidopexia je chirurgický zákrok určený na korekciu kryptorchizmu, stavu, pri ktorom jeden alebo oba semenníky chlapca nezostúpia do mieška. Ak sa semenník do mieška nezostúpi do 6. mesiaca veku, lekár navrhne chirurgickú liečbu. Po šiestom mesiaci veku totiž iba veľmi zriedkavo semenník zostúpi, preto nemá zmysel ďalej čakať. S chirurgickou liečbou sa odporúča začať v 6. mesiaci veku, najneskôr však do ukončenia 1. roku veku dieťaťa. Operácia spočíva v orchiopexii, čiže premiestnení semenníka do prirodzenej polohy v miešku. Ide o relatívne bezpečný zákrok, ktorý sa iba zriedkavo komplikuje.
Tento zákrok sa zvyčajne vykonáva u chlapcov vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov, hoci v prípade potreby sa môže vykonať aj neskôr. Pediatrická orchidopexia sa vo všeobecnosti považuje za bezpečnú a účinnú liečbu s vysokou mierou úspešnosti.
Priebeh zákroku a rekonvalescencia
Príprava na detskú orchidopexiu zahŕňa niekoľko dôležitých krokov, aby sa zabezpečilo, že dieťa je na zákrok pripravené. Rodičia by mali naplánovať konzultáciu s detským urológom, prediskutovať anamnézu dieťaťa a všetky užívané lieky. Pred operáciou sa musia deti určitý čas postiť. Emocionálna príprava dieťaťa je rovnako dôležitá ako fyzická príprava. Vysvetlite zákrok jednoduchými slovami a zdôraznite, že ide o bežný chirurgický zákrok, ktorý dieťaťu pomôže.
V deň operácie sa dostavte do nemocnice alebo chirurgického centra podľa pokynov. Dieťa bude prevezené do predoperačného oddelenia, kde zdravotné sestry skontrolujú jeho vitálne funkcie a pripravia ho na operáciu. Anestéziológ sa stretne s rodinou, aby prediskutoval anestéziologický plán. Dieťa dostane celkovú anestéziu, čo znamená, že počas operácie bude spať a nebude si vedomé priebehu operácie. Chirurg urobí malý rez v oblasti slabín, aby lokalizoval nezostúpený semenník. Po otvorení slabinového kanála je semenník spolu s cievami a semenovodmi zrekonštruovaný do najvhodnejšej anatomickej polohy. Semenník sa jemne spustí do mieška a zaistí na mieste. Po zavedení semenníka sa rez uzavrie stehmi. Pediatrická orchidopexia zvyčajne trvá približne 1 až 2 hodiny v závislosti od zložitosti prípadu.
Po operácii bude dieťa prevezené na pooperačnú izbu, kde bude po prebudení z anestézie sledované. Proces rekonvalescencie po detskej orchidopexii je vo všeobecnosti hladký. Počas prvého týždňa sa u vášho dieťaťa môže v oblasti slabín objaviť opuch a modriny. Je nevyhnutné udržiavať operované miesto čisté a suché. Bolesť sa dá zvládnuť predpísanými liekmi. Do konca druhého týždňa sa mnohé deti cítia výrazne lepšie a môžu sa vrátiť k bežným aktivitám vrátane školy. Väčšina detí sa môže vrátiť do školy do týždňa po operácii, ale mali by sa vyhýbať hodinám telesnej výchovy a športu aspoň dva týždne. Plná účasť na športových a namáhavých aktivitách by sa mala odložiť najmenej o štyri až šesť týždňov. Odporúča sa používať špongiové kúpele, kým sa rez nezahojí. Akonáhle je vaše dieťa bdelé a bdelé, môže sa postupne vrátiť k svojej bežnej strave.
Výhody a možné komplikácie
Pediatrická orchidopexia ponúka niekoľko významných zlepšení zdravia a kvality života pre deti s nezostúpenými semenníkmi. Jednou z hlavných výhod orchidopexie je zachovanie budúcej plodnosti. Zákrok pomáha udržiavať normálnu funkciu semenníkov, ktorá je kľúčová pre produkciu hormónov a celkové zdravie. Psychologické výhody pre deti s nezostúpenými semenníkmi, ktoré môžu pociťovať úzkosť alebo rozpaky, sú tiež významné.
Tak ako každý chirurgický zákrok, aj detská orchidopexia so sebou nesie určité riziká a potenciálne komplikácie. Je normálne, že deti po zákroku pociťujú určitú bolesť a nepohodlie. Opuch a modriny v oblasti slabín sú po operácii bežné. V mieste chirurgického zákroku existuje malé riziko infekcie. Tak ako pri každom chirurgickom zákroku, v mieste rezu zostane jazva. V zriedkavých prípadoch nemusí semenník po presunutí do mieška dostať dostatočné prekrvenie, čo vedie k atrofii (zmenšeniu) semenníkov. Počas zákroku existuje veľmi malé riziko poškodenia okolitých štruktúr, ako sú cievy alebo nervy. Aj keď sú zriedkavé, s anestéziou sú spojené riziká vrátane alergických reakcií alebo respiračných problémov. Hoci je orchidopexia vo všeobecnosti úspešná, existuje malé riziko, že semenník opäť nezostúpi.
Alternatívne prístupy k liečbe
Hoci je chirurgická orchidopexia najbežnejšou a najúčinnejšou liečbou, niekedy sa zvažuje hormonálna liečba a obdobie pozorného čakania, najmä v špecifických situáciách. Úspešnosť hormonálnej liečby pomocou ľudského chorionického gonadotropínu - HCG (Praedyn, Pregnyl) - je veľmi nízka, nepresahuje 20 percent. Využíva sa tiež účinok GnRH (Naferelin, gonadorelín) na zvýšenie počtu zárodočných buniek semenníka. Hormonálna terapia má obmedzenú účinnosť a prechodné vedľajšie účinky. Po dosiahnutí 3 mesiacov veku dieťaťa je spontánny zostup semenníka málo pravdepodobný, po 6 mesiacoch veku sa očakáva operácia.
Rakovina semenníkov - súvislosť a prevencia
Rakovina semenníkov je najčastejší malígny nádor u mužov vo vekovej hranici 18 - 35 rokov, hoci môže postihovať aj chlapcov už od 15 rokov. Na Slovensku pripadá približne 9 pacientov na 100 000 ľudí. Rakovina semenníkov zvyčajne postihuje mužov vo veku 15 až 40 rokov, dominantne vo veku 20-35 rokov.
Prevencia nádorov semenníkov (testikulárneho karcinómu) má špecifiká, pretože väčšine prípadov nie je možné predísť. Najvýznamnejší rizikový faktor vzniku nádorov semenníka mužov je kryptorchizmus (nezostúpený semenník) v detstve, títo muži majú 4-10× vyššie riziko vzniku nádoru. Rodinná anamnéza rakoviny semenníka (otec, brat) zvyšuje riziko rozvoja nádoru semenníka. Osobná anamnéza prekonaného nádoru semenníka zvyšuje pravdepodobnosť recidívy alebo bilaterálneho postihu.
Príznaky a samovyšetrovanie
Poznajte príznaky nádoru semenníka. Chlapci by mali byť už v mladom veku edukovaní v samovyšetrovaní semenníkov, aby poznali vlastné telo a včas rozpoznali príznaky a zmeny. Medzi príznaky patria zväčšenie objemu, zmeny tvaru semenníka, hrčka (zväčša nebolestivá). Pri včasnom odhalení môže nádor dosahovať rozmerov korálky, či hrášku. Môže sa objaviť aj náhle zmnoženie tekutiny v semenníku alebo pocit ťahu či zvýšeného tlaku.
Samovyšetrovanie semenníkov zachraňuje životy. Je najlepšou prevenciou rakoviny. Odporúča sa raz mesačne, ideálne po teplej sprche alebo kúpeli, keď sú semenníky uvoľnené. Prehmatávať a kontrolovať semenníky si musíte každý mesiac. Vyberte si deň v kalendári, napríklad prvý v mesiaci. Ľahšie si na samovyšetrenie semenníkov spomeniete.
- Vyzlečte sa od pása nadol a postavte sa pred zrkadlo. Pozrite si dôkladne tvar mieška. Nepanikárte, ak je jeden semenník väčší ako druhý a máte ich tak od detstva. Často je to úplne prirodzený jav.
- Skontrolujte farbu kože, všimnite si, či pokožka nie je niekde zmenená.
- Rukami jemne uchopte semenníky a dôkladne si ich prehmatajte. Sledujte, či majú rovnakú veľkosť, rovnaký tvar, či majú hladký povrch, či tam nenahmatáte nejaké hrčky.
- Jemne so semenníkmi pohybujte. Sledujte, či sa v miešku voľne pohybujú.
K prejavom ochorenia mimo oblasti semenníka môže patriť tupá bolesť v spodnej časti brucha, či v slabinách, citlivosť a rast prsníkov (gynekomastia) alebo bolesť v driekovej oblasti. Sťažené dýchanie, bolesť na hrudníku, vykašliavanie krvi a iné príznaky môžu naznačovať šírenie nádoru do pľúc či iných orgánov.
Kedy vyhľadať lekára?
Každé nebolestivé zväčšenie alebo hrčka v semenníku si vyžaduje ihneď urologické vyšetrenie. Dôvodom na vyšetrenie je aj pocit ťažoby či tupá bolesť v miešku. Časť nádorov nebolí vôbec. V žiadnom prípade neodkladajte pre ostych návštevu lekára! Včasné vyšetrenie výrazne zvyšuje šancu na úplné vyliečenie. Pri včasnom záchyte je 5-ročné prežívanie až 99 % a celkové prežívanie nádorov semenníka je približne 95 %. Dnes možno časť nádorov semenníka zachytených včas liečiť bez potreby podávania chemoterapie. Navštívte lekára alebo pohotovosť, aj ak sa objaví náhla silná bolesť a opuch mieška - môže ísť o torziu semenníka, čo je urgentný stav!
Diagnostika a liečba rakoviny semenníkov
Vyšetrenie je určené pre mužov s príznakmi (hrčka, zväčšenie, zmena tvaru/konzistencie, ťažoba, pretrvávajúce nepríjemné pocity v miešku) a pre mužov s vyšším rizikom (prekonaný nezostúpený semenník, osobná alebo rodinná anamnéza nádoru semenníka, niektoré poruchy vývoja semenníkov/infertilita). Bezpríznakovým mužom sa rutinné skríningové prehliadky neodporúčajú, dôležitá je bdelosť a rýchla návšteva lekára pri každej zmene.
Ako prebieha vyšetrenie?
- Klinické (fyzikálne) vyšetrenie: Prehmat mieška, porovnanie oboch strán.
- Ultrazvuk mieška: Základný, nebolestivý test, ktorý rozlíši nádor od nezhubných príčin (cysta, hydrokéla…).
- Krvné odbery: Nádorové markery (AFP, β-hCG, LDH). Pomáhajú pri diagnóze, plánovaní liečby a následnom sledovaní. Nie každý nádor znamená zvýšenie onkomarkerov.
Ak je nález silne podozrivý, zvyčajne urológ navrhne chirurgické odstránenie semenníka. Radikálna inguinálna orchiektómia (odstránenie postihnutého semenníka rezom v slabine, nie mieškom) je štandardný spôsob potvrdenia diagnózy aj prvý krok liečby. Biopsia cez miešok sa nevykonáva. Vzorka sa posiela na histopatologické vyšetrenie, ktoré určí presný typ a štádium nádoru. Následné došetrenie štádia môže zahŕňať CT/MRI hrudníka a brucha/panvy. Dnes je celosvetovým trendom nepodávať pacientom s nižším rizikom vo včasnom štádiu chemoterapiu ani rádioterapiu. Preto konzultujte liečbu s onkológom špecialistom na nádory semenníka. Pred chemoterapiou/rádioterapiou sa zvykne ponúknuť zmrazenie spermií.